2004 YILI MOTORLU TA�ITLAR VERG�S� TUTARINA ESAS OLAN KASKO S�GORTASI DE�ER� B�LD�R�M FORMU
I - M�KELLEF B�LG�LER�
II - TA�IT B�LG�LER�
III _ B�LD�R�M� D�ZENLEYEN YETK�L� S�GORTA ACENTES� B�LG�LER�
�irketleri Birli�i taraf�ndan belirlenen kasko sigortas�na esas de�eri
.....................................................TL dir.*
(Yaln�z: ....................................................................................................... TL dir)**
M�kellef Ad�-Soyad� �mza |
Bildirimi D�zenleyen Yetkili Sigorta Acentesi �mza-Ka�e |
